护理质量改善项目有哪些可以报,护理质量改善项目有哪些可以报的?

南昌大学第二附属医院在第五届中国护理质量大会上展示的“提灯项目”典型案例为《护士驱动多学科协作 改善CHF患者居家容量管理结局》。该案例以护理主导的团队力量,围绕慢性心衰这一常见慢性疾病,抓住“因容量超负荷再入院“这一顽症,创建了”干体质量管理”一整套经验,让患者干体质量达标率由37.5%提高至59.6%,出院30天再入院率由26%下降至18.3%,平均住院天数由7.4天缩短至6.3天,住院费用由1.3万元降至1万元。改善了慢性心衰患者结局,降低医疗成本。

护士驱动多学科协作

改善慢性心衰患者居家容量管理结局

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)因其高发病率、高病死率和高治疗费用,逐渐成为全球主要的公共卫生问题。容量超负荷是患者心衰失代偿发作住院(占62.7%)及心衰失代偿恶化的第一诱因,中国专家建议使CHF患者达到个体化最佳容量平衡状态,维持“干体质量”是治疗关键环节之一。

项目组回顾了2017年1月-8月数据发现,CHF患者出院后30天内干体质量达标率仅为37.5%, 再入院率为26.04%。根据PIPOST构建循证问题,通过文献检索与证据评价,形成基于最佳证据的容量管理方案,用以规范CHF患者居家容量管理流程,改善患者健康结局。

1. CHF容量失衡特点与居家管理难点分析

导致出院CHF患者容量失衡的危险因素包括疾病因素、自我管理能力低下、依从性差,以及缺乏有效监管等。通过访谈25名各层级护理人员及医师, 回顾分析2017年1—6月我院192名CHF住院患者(包括再入院)的数据, 归纳出患者居家容量管理的难点主要包括以下几个方面。

①心源性疾病导致心脏功能和循环功能障碍,腔静脉和肺部易出现瘀血,身体出现乏力、呼吸困难和液体潴留等症状。

②出院后在饮食饮水管理、康复锻炼、自我监测、随诊等方面自我管理能力低下,心力衰竭加重而反复住院。

③缺乏基于最佳证据的居家容量管理方案。

④CHF患者对容量失衡的危险性、监测体质量和尿量相关认知不足,缺乏主动干预的意识。

⑤未形成多学科的专业管理团队和个体化需求评估的工具。

⑥出院回归家庭后没有监管体系的跟进。

2. 科学循证,制定与实施方案

2.1 组建护士主导容量管理团队

团队成员包括:1名护理部主任为方案负责人,1名心血管内科主任医师和1名心内科护士长负责方案指导;3名护士负责文献检索和证据质量评价;25名心血管专科护士、临床医生(心血管、营养、心理、康复)、药剂师以及医务社工等负责管理方案的全面实施和资料收集;此方案还得到护理学院导师的辅导。

2.2 证据检索与总结

围绕团队建设、患者和照顾者健康教育、出院计划和院外管理四个方面,总结证据如下:

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2.3 容量管理方案与实施

①建立CHF患者居家容量超负荷评价标准。出院前评估患者容量状态,动态确定 “干体质量”目标值,出院后动态评估患者瘀血症状、体质量改变等情况。

②确定团队成员职责,对护士和医务社工进行容量管理相关知识的培训 。

包括心力衰竭相关知识、容量管理相关知识和技能、指南解读、随访系统“医为”和“健康乐”APP的维护与使用、基于最佳证据的居家容量管理方案等,并将此作为护士专科胜任力评价内容。

③建立CHF患者健康档案与教育计划,专科护士对患者(或照顾者)一对一,循序培训并制定“自强计划” 。

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④对CHF患者进行医院-家庭过渡期护理评估,制定个体化出院计划。

过渡期护理评估包括患者和照顾者的自我护理能力、家庭功能和社会支持等情况。对于反复住院、自我护理行为差、年老独居者,由医务社工来到患者家中,评估居家环境、社区医疗资源等,结合现有资源提供支持,如心衰护理包、标准化体质量秤,联系社区医疗管理等。

出院计划基于临床症状、颈外静脉压力值、基础体质量,评估CHF患者容量状态,确定CHF患者“干体质量”目标值,并据此制定个处方。

⑤基于“互联网+”,进行线上线下居家容量管理随访;辅以微信平台、健康乐APP、互联网+自媒体推送多渠道心衰知识宣教;依托“健康乐”随访平台,开发CHF“容控日记”模块,动态监测体重、液体摄入量和尿量、心衰相关症状等。漏填、出入量失衡时,专科护士通过一对一线上指导(APP、微信、电话);专人负责对接CHF居家容量平台,推出激励机制,实现患者每日打卡/APP登陆、填报等依从性要求。

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3. 成效评价

项目组通过对CHF患者容量管理干预后,取得如下成效:

①CHF患者出院30天内干体质量达标率由37.50%提高至59.64%;

②出院30天再入院率由26%下降至18.3%;

③CHF患者自护能力显著提高,其中自护维持由46.36分提高至61分,自护管理52.3分提高至65.09分,自护信心53.27分提高至67.01分;患者/照顾者容量相关知识考核从30分提升到62分;

④责任护士对心衰患者自我护理能力培训落实率达到100%,患者和照顾者积极参与到“自强计划”并体验良好,患者满意度由88.25%提高至99.02%;

⑤平均住院天数由7.4天缩短至6.3天,住院费用由1.3万元降至1万元。

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南昌大学第二附属医院护理管理者合影

分享案例后面的精彩

项目总有终点,努力却未停止:

1. 容量管理团队从量变到质变:新近将呼吸专科纳入管理团队之中,并基于心肺功能等综合评估开展心肺康复工作,更具针对性地实现了脏器康复。因此也光荣获批了2021年中国康复医学会心肺康复护理专科培训基地。

2. 从项目管理对象拓展到医联体网络:单纯依靠一家三甲医院的一个项目远远不能解决大量的CHF患者和家庭的刚性需求。该团队依托中国心衰中心、心脏康复中心所搭建的紧密医联体网络,将项目实施方案置入医联体及联盟单位,实现了上下联动及学科建设的深度融合,真正意义上向打通慢病管理的最后一公里跨近了一大步。截止目前,已形成涵盖九江、新余、赣州等11地市三级网络体系,累计获益患者近3万人次。

3. 从随访信息平台到疾病数据建模:通过信息平台进行全流程信息化管控后,将通过收集的大量的临床数据、行为数据、环境数据等资料,再构建CHF健康数据模型,以期为患者提供实时、动态、智能的个性化健康照护。项目相关研究也获得了国家自然科学基金项目1项,实现了江西省临床护理国基金零的突破。

这是一个典型的通过“发现临床问题-应用已知证据解决问题-开展研究探索新知”的循序解决临床问题的良性循环。在此表达衷心的祝贺!

“心征程”,整装再出发 。

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